Využití metody case managementu při řešení nepříznivé životní situace seniorů

Role case managera a cíl Centra pro důstojné stárnutí

Case manager nemusí být kvalifikací sociální pracovník, je to profesionál-odborník, který pomáhá pojmenovat a stabilizovat změny v životě klienta-seniora, odborně doprovází seniora při řešení jeho nepříznivé životní situace a aktivizuje formální i neformální možnosti péče v seniorově okolí. Case manager pracuje se samotným seniorem, ale i s rodinou, blízkými a institucemi, kteří jsou nebo mohou být zapojeni do procesu péče. Case manager umí rozumně, citlivě, a přitom rychle pracovat na procesu navázání vztahu s klientem, pracuje na získání důvěry klientů nebo na využití klientových silných stránek. Sám přitom hodnotí vhodnou míru vlastního zapojení, se kterým do vztahu s klientem vstupuje.

V některých zemích v zahraničí je case manager vnímán jako specializovaná profese a pro výkon práce musí být profesionálně vyškolen a certifikován (Hubíková, 2018).

Právě důraz na odbornost a profesionalitu case managerů, kteří pracují nebo by mohli pracovat s cílovou skupinou seniorů, je hlavní myšlenkou projektu Centra pro důstojné stárnutí Sue Ryder realizovaného od června roku 2019 za finanční podpory dárců. Cílem tohoto projektu je otestovat možnosti case managementu při práci s cílovou skupinou seniorů, poznatky zaznamenat a upravit do podoby studijního materiálu určeného pro odbornou přípravu case managerů v České republice. Pracovníci projektu se průběžně zabývají nejen mapováním současné realizace case managementu v podmínkách České republiky, ale i vyhledáváním a studiem zahraničních inspirací a funkčních zdrojů. Studují formy, způsoby a dosud vytvořené materiály, aby upravili case management „na míru“ jednotlivcům cílové skupiny českých seniorů. Získané poznatky přitom pracovníci ověřují i při vlastní práci s klienty.

Využití metody case managementu v praxi

Na příkladu upravené kazuistiky a na teoretických základech tak kolektiv Centra pro důstojné stárnutí Sue Ryder přibližuje praktické kroky pojetí case managementu při práci se seniory a pojmenovává některé obtížné situace při zapojení case managera do případu klienta. Cílem je představení praktické podoby case managementu v podmínkách práce s cílovou skupinou českých seniorů, její propojení s teoretickými základy a vyzdvižení problematických částí práce s klientem tak, aby čtenář článku dokázal při práci se seniory snadněji eliminovat některá rizika, která by se mohla promítnout do kvality pomoci poskytované klientovi.

Seniorský manželský pár se na Centrum pro důstojné stárnutí obrátil skrze kontakt organizace, která již manželům pomáhá svými službami. Oba manželé používají k chůzi po bytě francouzské berle, přičemž venku pan N. využívá pro přesuny vozík, paní N. se již mimo byt pohybuje pouze s doprovodem další osoby. Přestože se pan N. sám potýká s pohybovými obtížemi, již mnoho let se stará o svou manželku, která v posledních letech potřebuje intenzivnější pomoc druhé osoby. Propukla u ní stařecká demence a další chronická onemocnění.

Manželé žijí v prvním patře rodinného domu, který je z velké části řešen bezbariérově. Do bytu však vede několik schodů a některé místnosti mají dosti úzké dveře a vysoké prahy. S manželským párem v domě v samostatném patře bydlí i dcera s manželem a dětmi. Rodina pomáhá s nákupy, doprovází manžele k lékaři a také manželům finančně vypomáhá. Zároveň ale v rodině panují chladné vztahy a bohužel velmi obtížně nacházejí společná témata k běžné komunikaci.

Manželům poskytuje rozvoz obědů pečovatelská služba, dojíždí k nim paní na úklid a pan N. se jednou týdně sám dopravuje na rehabilitaci. Oběma manželům je poskytována také domácí zdravotní péče. Manžel si uvědomuje, že péči o svou ženu nezvládá už tak dobře jako dříve. Proto hledá další pomoc.

Začněme netradičně od konce kazuistiky. Case managera zajímají hned na počátku řešení případu klienta dvě důležité oblasti. Na profesionální a odborné úrovni se case manager zajímá o to, jakým způsobem a kde hledal klient pomoc. Zajímá se o samotný proces rozhodování klienta před vyhledáním pomoci, jednotlivé kroky, které klient podnikl, i místa, na kterých pomoc nejprve hledal.

Profesně tedy case managera zajímají odpovědi na otázky:

• Který konkrétní moment u klienta byl důvodem vyhledání pomoci?
• Které první místo hledání pomoci klienta napadlo?
• Jaké pomoci se na něm klientovi dostalo?
• Jakou pomoc klient očekával?

Za ideální je přitom považován stav, kdy  — pokud se rozhodne vyhledat pomoc (a může to být na poslední chvíli) — se dostává klient bez komplikací k odborníkovi, který se bude jeho případem hlouběji zabývat. Case manager musí být snáze vyhledatelný, pro klienta dostupný a připravený rychle reagovat na klientovy potřeby. Jak může case manager ovlivnit úspěch prvních kroků klienta? Na vztahové úrovni se case manager zajímá o to, jaký je klient, který jej vyhledal. Úspěch spolupráce i dosaženého výsledku určuje dobrý prvotní odhad osobnosti klienta case managerem.

Profesionální case manager si odpovídá na otázky:

• Jaké je osobnostní nastavení klienta?
• Jak pracovat s důvěrou klienta?
• Cítí se klient při jednání s case managerem respektován a v bezpečí?

Za ideální je přitom považován stav, kdy je vztah klienta a case managera založen na důvěře, otevřenosti, jasném očekávání a jeden na druhého kladou oprávněné nároky. Case manager musí umět profesionálně navázat vztah s klientem, porozumět dobře osobnosti klienta a rozpoznat, zda si obě strany navzájem dobře rozumí.

Nám se při prvním setkání s manželským párem osvědčilo věnovat nějaký čas tomu, aby manželé sami hovořili o své situaci a do jejich výpovědi jsme zasahovali co nejméně. Informace, které manželé považovali za důležité sami sdělit, nám pomohly poznat lépe jejich priority a očekávání, se kterými do vztahu s námi vstupují. Podle toho, jak formulovali dosavadní získané zkušenosti a cestu, která je k nám dovedla, jsme dokázali odhadnout i míru důvěry, kterou k nám na začátku chovají. Důležité bylo také sledovat interakci mezi manžely samotnými, sledovat, kdo má hlavní slovo, jak se liší jejich pohled na situaci a podobně. Navázání profesionálního vztahu s klientem jsme podpořili i krátkým vysvětlením, jak bude naše spolupráce fungovat a jakým způsobem plánujeme společně dojít k cíli.

Teorie case managementu tento proces popisuje pomocí fází spolupráce

První fází práce s klientem metodou case managementu je mapování přání a potřeb klienta a pojmenování hlavních cílů spolupráce. Case manager začíná provázet klienta procesem zajištění pomoci a pojmenovává s klientem důležité okolnosti případu, mezi nimiž jsou schopnosti a dovednosti klienta, omezení, možnosti a rozsah využití zdrojů klienta. Zjišťuje fakta vypovídající o zdravotním i psychickém stavu klienta, péči o sebe samotného, životním prostředí klienta nebo o sociálním zázemí, které má klient k dispozici (Kleve, 2018). Samostatnou kapitolou je posouzení rizik, která s aktuální životní situací klienta souvisejí a svou povahou vyžadují, aby s nimi bylo od počátku pracováno.

V této fázi jsme se již manželů více doptávali, vedli jsme je otázkami k tomu, abychom lépe pochopili situaci, ve které se nyní nacházejí. Výhodou bylo, že jsme situaci mapovali přímo v bytě manželů, což částečně omezilo počet našich dotazů. Situaci a některá rizika jsme si tak zčásti dokázali zmapovat pozorováním, manžele jsme o našich poznatcích informovali a probrali je s nimi.

Pro efektivní mapování potřeb existuje množství různých nástrojů. Za efektivní považujeme rozšířený pohled na hodnocení potřeb klienta — tedy že rozebereme s klientem nejen slabé a silné stránky celé životní situace, ale zároveň zjišťujeme i subjektivně vnímanou míru příležitostí či omezení, jež situace přináší klientovi. Case manager dále s klientem rozebírá tyto otázky:

• Co funguje dobře v současném životě klienta? Co naopak nefunguje a proč? Jak se
  to projevuje?
• Kdo je oporou klientovi?
• Jakou pomoc má klient prozatím k dispozici?
• Jaká řešení životní situace jsou pro klienta akceptovatelná? Jsou řešení, která nepřicházejí v úvahu?

Informace získané od klientů zpracováváme do dokumentace klienta. Zakládáme kartu základních informací o klientovi a vyplňujeme formuláře mapování klientových potřeb. Dokumentaci případu manželů vedeme jako celek, karty informací a formuláře mapování potřeb jsou již věnovány každému z manželů zvlášť.

Druhou fází spolupráce s klientem je plánování péče. Case manager společně s klientem pojmenovává cíle, kterých má být dosaženo, aby došlo k uspokojení přání a potřeb klienta. K řešení v této fázi je hledání odpovědí na otázky: kdo, co, kdy, jak, případně přes koho (kým nebo čím). Prakticky je důležité znát odpovědi na tyto otázky:

• Které cíle mohou být zabezpečeny klientem samotným, s pomocí rodiny či blízkých klienta nebo formálními poskytovateli služeb?
• Jak mohou být procesem podpořeny zdroje klienta?
• Jakými způsoby a kdy se projeví, že kroky směřují k plnění stanovených cílů?

V Centru pro důstojné stárnutí při práci s klienty nepoužíváme pojem individuální plán, jelikož tomuto termínu klienti obtížně rozumí. Převzali jsme pojem od Manfreda Neuffera a vytváříme tzv. plán péče (Neuffer, 2013).

S manželským párem jsme krok za krokem definovali, k jakým konkrétním změnám má naší spoluprací dojít. Až v této fázi, při řešení, od koho manželé očekávají, že pomoc přijde, se naplno ukázalo, jak těžce nese manžel postupnou ztrátu svých fyzických sil. Moment předání péče o manželku do rukou dalších osob cítil manžel jako své vlastní selhání. Naplno se tím ukázalo, kolik rolí plní case manager při své práci a jak důležité je správně odhadnout své profesní hranice, jak důležitá je předchozí průprava k výkonu této práce nebo kde jsou hranice, kdy již má být do procesu hledání pomoci přizván další odborník. Tato fáze také trvala z pohledu celé spolupráce nejdéle.

Třetí fází, kterou spolupráce case managera a klienta prochází, je realizace pomoci, tedy dojednávání jejího provedení. Case manager stále pracuje s klientem, s jeho přáními a  potřebami, probíhají jednání s  formálními i  neformálními poskytovateli o možnostech a způsobech pomoci, case manager podporuje klienta v prosazování své vůle a vlastních práv. Při jednáních (či případových konferencích) je case manager klientovi oporou a poskytovatelům pomoci prostředníkem. Úkolem case managera je koordinovat kroky vedoucí k realizaci pomoci a podporovat vytvoření funkční sítě pomoci kolem klienta.

Poté jsme při práci s manželským párem řešili praktické kroky zapojení case managera do procesu sjednávání pomoci. V případě manžela byla schopnost zprostředkovat a domluvit pomoc pro jeho ženu zásadní. Moment přímého dojednávání změny péče byl však zajímavý také z pohledu manželky. Při jednání definovala sama pracovnici pečovatelské služby své představy o podobě pomoci, přestože do té doby nechávala hlavní slovo manželovi. Považujeme za důležité dobře odhadnout a správně podpořit vlastní schopnosti klientů, nechat klienty jednat samy za sebe a dobře odhadnout míru podpory. A to se zde podařilo. Co se naopak v tomto případě nepodařilo, byla jednání o zapojení rodiny do poskytování pomoci manželům. Na obou stranách sice byla vůle společně situaci řešit, bohužel komunikační bariéra byla příliš velká a vyžadovala delší čas k vyřešení.

Pokud je pomoc pro klienta dojednána a síť pomoci začíná fungovat, přechází case management do další fáze — sledování průběhu pomoci. Profesionální case manager nezapomíná na klienta, se kterým hodnotí průběh dosavadní pomoci. Zajímá se o intenzitu, přiměřenost, kvalitu, rozsah nebo účinnost sjednané pomoci. Udržuje s klientem pravidelný kontakt a zajímá se i o pohled dalších zapojených — tedy těch, kteří pomoc klientovi poskytují. S touto fází case managementu souvisí téma advokacie. Case manager podporuje klienta v procesu samostatného rozhodování, autonomie i prosazení vlastního přístupu k řešení situace. Profesně může být pro case managera obtížné respektovat každé přání klienta, zejména pokud se týká odmítnutí některého druhu pomoci a přijetí zodpovědnosti za vlastní řešení situace klientem. Právě v těchto momentech se znovu projeví odbornost a profesionalita case managera. Otázky, které jsou v této fázi potřebné k zodpovězení jsou:

• Kterých úspěchů bylo dosud dosaženo?
• Vyskytly se nějaké nové problémy, pro které je potřeba hledat řešení?

V případě manželského páru jsme v rámci sledování průběhu pomoci pojmenovali několik pozitivních změn, kterých bylo dosaženo. Podařilo se dojednat rozšíření úkonů pečovatelské služby z dovážky obědů na pomoc při úklidu domácnosti a při přípravě jídla. Manžele jsme propojili s dobrovolnicí, která dle domluvy následně začala docházet za paní N. a podporovala ji v trénování paměti. Důležité pro nás bylo zjištění, že rozsah dojednané pomoci považují oba manželé za dostatečný.

Poslední fáze evaluace v procesu case managementu pomáhá case managerovi posoudit, jak efektivní byl způsob realizované pomoci, jak se dařila spolupráce s klientem i s dalšími zúčastněnými v různých fázích procesu, co se ukázalo jako efektivní a kde některá strana zaznamenala slabá místa vhodná ke zlepšování. Case manager pracuje se zpětnou vazbu od klienta i ostatních, kteří jsou zapojeni do procesu pomoci. Zpětná vazba má pomoci všem zúčastněným sdílet zkušenost, vyjádřit spokojenost či nespokojenost s pomocí, která je realizována. Má pomoci ověřit, zda je nově realizovaná pomoc pro seniora bezpečná a neriziková, včasná, účinná, hospodárná, spravedlivá a zaměřená na jeho vlastní přání. Pokud ze zpětné vazby vyplývá nespokojenost klienta, je pro case managera řešením návrat v procesu o několik fází zpět a hledání jiného řešení s novými poznatky. Profesně představuje fáze evaluace zvyšování vlastního know-how case managera, ten může získané poznatky proměnit v lepší péči o dalšího ze svých klientů nebo je nabídnout k diskusi pro změny v systému.

Při plánování a sjednávání pomoci jsme spokojenost manželů s jednotlivými kroky řešili průběžně. Podporou komunikace obou manželů se podařilo, aby manželé svá přání a potřeby pojmenovávali sami a také jsme průběžně hovořili o jejich spokojenosti se změnami. Když došlo k rozšíření úkonů pečovatelské služby, hovořili jsme s oběma manželi po několika návštěvách pečovatelky o tom, jak péče probíhá a zda si ji takto představovali. Kontaktovali jsme společně také pečovatelskou službu. Zde jsme narazili na nedořešené vztahy v rodině, na které v hodnocení průběhu péče upozorňovala koordinátorka pečovatelské služby. Situaci se nám podařilo vyřešit dalším vysvětlením, přičemž současně pomalu probíhalo sbližování v rodině. Na závěr pravidelné práce s manželi jsme společně kontaktovali pracovnici poskytovatele, která manžele s námi na počátku propojila a řešili jsme i s nimi, zda z jejich strany vnímají zlepšení celé situace.

Při rozloučení jsme oba manžele ujistili, že v případě potřeby se na nás mohou zase obrátit o pomoc. A manželé nám nyní občas sami zavolají, aby nás informovali, jak se jim daří.

Závěr

Profesně je pro nás, pracovníky Centra pro důstojné stárnutí, každý klient, se kterým spolupracujeme, důležitým zdrojem nových zkušeností. Problémy, se kterými se naši klienti potýkají, jsou si sice podobné, ale důvody, proč se do své obtížné životní situace dostali, stejně jako jejich schopnost a možnosti danou situaci řešit, mohou být rozdílné.

Fáze evaluace a práce se zpětnou vazbou nám ukazuje, jak důležité jsou základní cíle Centra pro důstojné stárnutí, které jsme si při jeho vzniku dali. Tedy potřebná odbornost a profesionalita práce case managera s naší (i s jakoukoliv další) cílovou skupinou. 

Mgr. Jaroslava Šibravová, Mgr. Lenka Josková a PhDr. Lenka Holasová

---

Článek byl publikován ve speciálním čísle časopisu Fórum sociální práce 6/2021 (p. 51-57), ISSN: 2336-6664, vydavatel Univerzita Karlova, Filozofická fakulta. 

---

Tato práce vznikla za podpory projektu „Kreativita a adaptabilita jako předpoklad úspěchu Evropy v propojeném světě“, reg. č.: CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_019/0000734, financovaného z Evropského fondu pro regionální rozvoj a řešeného na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy. Projekt je realizován v rámci výzvy Excelentní výzkum a jeho výstupy jsou určeny pracovníkům výzkumných organizací a studentům doktorských studijních programů.